TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL PARA EL ABORDAJE DE RIESGO SUICIDA...

En la actualidad cerca de 800.000 personas se quitan la vida anualmente. Cada suicidio impacta no solo en el núcleo personal de quien lo realiza, sino que incide en comunidades y países, teniendo efectos duraderos sobre la población circundante. El suicidio es un fenómeno global que afecta a todas las regiones del mundo. En 2016, más del 79% de los suicidios tuvieron lugar en países de ingresos bajos y medianos. La Organización Mundial de la Salud (2019) reportó que una persona muere en el mundo a causa de suicidio cada 40 segundos, y por cada suicidio consumado posiblemente más de 20 personas intentaron suicidarse (OMS, 2014). Por lo tanto, el suicidio conforma una problemática de alto impacto para la salud pública y la prevención del suicidio debería estar en la agenda global de políticas públicas (OMS, 2014).

Asimismo, la situación actual de aislamiento social debido a la pandemia del COVID-19, implica un estresor altamente significativo tanto para la población general, como para los equipos de salud. Se estima que el suicidio sería una problemática en aumento en la medida que la pandemia continúa esparciéndose, teniendo en cuenta que varios factores de riesgo para el mismo, se potenciarán con el aislamiento, como por ejemplo los sentimientos de soledad, el consumo de sustancias y la violencia doméstica.

El abordaje de las conductas suicidas suele tropezar con una serie de dificultades como la ausencia de consenso profesional y la falta de conocimiento sobre el grado de eficacia de muchas de las intervenciones psicosociales y farmacológicas habitualmente utilizadas. Los porcentajes de suicidio no han disminuido en los últimos años, sin embargo, los ensayos clínicos rigurosos respecto al tema escasean. Los profesionales de salud tienen un papel central en la prevención del suicidio. Aproximadamente la mitad de las personas que mueren por dicha causa han tenido algún contacto con un profesional de atención primaria de la salud en el año anterior a su muerte y alrededor de una quinta parte se ha puesto en contacto con un profesional de salud mental dentro del mes de su muerte.

Dentro de la evaluación del riesgo se pueden encontrar factores de largo plazo y factores de riesgo inminente, los cuales tienen mayor efecto y son más relevantes. Dentro de la evaluación de riesgos a largo plazo se encuentran los factores ambientales como la disponibilidad de medios letales, modelos de suicidio (en la familia, o las redes sociales), cambios en la vida o eventos negativos (pérdidas, violación, agresión sexual, mudanzas, encarcelamiento o internación psiquiátrica, especialmente en las primeras 48 horas) y factores sociales como el desempleo, tener una familia hostil o vivir solo, a su vez existen factores relacionados con el individuo dentro de los riesgos a largo plazo.

Los datos demográficos nos indican que los hombres tienen más suicidios consumados que las mujeres y las mismas presentan más tentativas suicidas y CASIS. Dentro de los grupos etarios, los suicidios ocurren principalmente en la adolescencia y en la tercera edad. Existen otras variables que también influyen en la vulnerabilidad de la población como carecer de soporte social, ser estigmatizado y/o pertenecer a una minoría por último, hay ciertos factores de la conducta a evaluar: cognitivos, fisiológicos y conductuales.

Dentro de los primeros, se pueden evaluar a nivel de los contenidos, cogniciones como la desesperanza y las creencias de baja auto eficacia. Y a su vez procesos mentales que se encuentran relacionados con una dificultad en la resolución de problemas, sobre generalización, distorsión y falta de expectativas positivas. A nivel fisiológico, hay ciertos factores que se encuentran relacionados, por ejemplo: el dolor crónico, las enfermedades que generan cronicidad, disminución o desaparición de funciones o traumatismos.

Los diagnósticos psiquiátricos aumentan notablemente el riesgo, se pueden mencionar la depresión, bipolaridad, esquizofrenia, uso de sustancias y alcoholismo, y el trastorno límite de la personalidad. A nivel conductual se encuentran los intentos previos de suicidio, antecedentes de CASIS, tener ideación, plan o carta de despedida, y tener antecedentes de respuestas del contexto (familia, pareja, terapeuta) a la conducta suicida o CASIS de carácter reforzador.

En relación a la evaluación de riesgo inminente se pueden observar factores directos como la ideación suicida, comunicación suicida; el plan, preparación, ensayos suicidas; tentativa con la idea de que se va matar o causar daño y CASIS en el último año. A nivel indirecto podemos encontrar que el consultante hable de ser una carga para otros, que manifieste severa desesperanza, anhedonia, inquietud, alucinaciones, incapacidad para tomar decisiones, insomnio o hipersomnia, aumento en el uso excesivo de alcohol y drogas, que tenga preocupación anticipada por pérdidas futuras y precaución por no ser descubierto. Los eventos precipitantes suelen ser eventos vitales estresantes, un diagnóstico reciente, alta de hospitalización reciente, encarcelamiento, exposición al suicidio, intoxicación aguda o acceso a medios letales. Cabe señalar que también es importante evaluar los factores protectores, como, por ejemplo: el apego a la vida, la esperanza, la presencia de familia, entre otros.

En la medida que el consultante refiera ideación suicida o haya tenido CASIS es aconsejable abandonar cualquier objetivo propuesto para esta sesión y conversar sobre el suicidio con el consultante. Si bien existe una tendencia en los terapeutas a evitar esta temática, es importante preguntar abiertamente sobre el suicidio, ya que esto puede salvar vidas a su vez, es importante no realizar comentarios peyorativos o invalidantes en relación a las experiencias emocionales de la persona. La conducta suicida debe ser tratada como una respuesta a un problema, un intento de solución inefectivo, el cual debe ser rechazado con énfasis apostando a la construcción de una solución alternativa.

En relación a los lineamientos para el manejo del riesgo suicida, el protocolo propone la realización de un análisis en cadena, cuyo propósito es evaluar si la conducta en cuestión tiene una función respondiente u operante. A través de dicha herramienta de evaluación podremos obtener información sobre las variables que controlan el comportamiento.

La conducta suicida es respondiente cuando es suscitada por una situación o evento, es decir, la conducta está bajo el control de eventos precedentes y el suicidio es la salida de esa situación aversiva. Dichas conductas tienen la función de escape o evitación del malestar y son productos del condicionamiento clásico. La conducta suicida es operante cuando la misma se mantiene por las consecuencias que genera, las cuales cobran carácter reforzante.

Es decir, aumentan la probabilidad de ocurrencia del comportamiento inicialmente emitido. Un claro ejemplo de dicha situación sería cuando, como resultado de la conducta suicida, la familia responde brindando el cuidado y atención deseados. Es importante destacar que los pacientes no siempre son conscientes de esto, ni realizan las conductas con la intencionalidad de provocar ciertas respuestas. Cabe señalar que en numerosas ocasiones la conducta puede ser mixta, respondiente y operante.

Una vez realizado el análisis en cadena e identificada la función de la conducta suicida, se debe focalizar en el manejo de crisis o en la solución de problemas, resaltando las consecuencias negativas del comportamiento suicida. Los señalamientos realizados deben apuntar a ayudar al consultante a visibilizar cómo dichos comportamientos atentan contra sus metas y valores. Se debe formular un plan de crisis y suscitar un compromiso con ese plan de acción para futuros eventos. Se deben identificar posibles obstáculos en su ejecución, establecer un plan alternativo, promover el apoyo social, y tener en cuenta los factores de derivación para internación psiquiátrica, en caso de no resultar la intervención realizada el análisis en cadena es lo que nos permitirá diseñar las intervenciones posteriores.

Las crisis son episodios causados por ciertos desencadenantes en un marco de vulnerabilidad. En dicho contexto, de gran activación emocional, el procesamiento cognitivo se ve afectado, como también la posibilidad de hacer uso de otros recursos conductuales; es difícil poner atención en otra cosa que no sea la crisis actúa de acuerdo a la terapia Dialéctico Conductual las posibilidades de afrontamiento de las crisis son: resolver el problema, tolerar el malestar, regular la emoción (habilidades entrenadas en el modelo de DBT) o seguir sintiéndose mal.

También brinda una serie de recomendaciones para gestionar la conducta suicida aguda. Entre ellas se encuentra: el evaluar riesgo, restringir acceso a medios letales, extinguir respuesta suicida, sostener que la misma no es una buena solución, localizar y resolver el problema identificando los factores que interfieren con el plan de acción, comprometerse tanto el profesional como el consultante a un plan de acción. Anticipar y planificar respuestas ante la recurrencia de crisis, realizar un compromiso al tratamiento y reevaluar el riesgo de conductas suicidas antes de finalizar la interacción.

Es importante evaluar el grado de capacidad del consultante para responder a la situación. Hay momentos en que el consultante simplemente no sabe qué hacer o cómo manejar una situación dada. En estos casos, es apropiado dar al paciente consejos específicos y hacer sugerencias directas sobre posibles planes de acción Quizás la situación más difícil encontrada es la del paciente que enuncia de manera convincente el suicidio, está solo y se niega a ser disuadido de su propósito.

La regla general es mantenerse en contacto con el paciente, ya sea en persona o por teléfono, hasta que el terapeuta esté convencido de que el paciente estará a salvo. En caso de no ser posible, se debe obtener ayuda de otras personas importantes (miembros de la familia u otros profesionales), o sugerir una internación. La amenaza de suicidio inminente no es el momento para mantener la confidencialidad. Se debe seleccionar la intervención menos intrusiva necesaria.

El abordaje de pacientes con conductas suicidas demanda la utilización de intervenciones con respaldo científico como el LRAMP, no solo para incrementar las chances de realizar intervenciones efectivas para esta problemática sino también para operar como guía y respaldo para los profesionales de salud mental, más aún en el desafiante contexto actual en donde parte de las consultas han tomado la modalidad virtual. En tiempos de incertidumbre, donde el confinamiento opera como factor de riesgo para desarrollar o empeorar trastornos psicológicos y psiquiátricos creemos de vital importancia sostenernos en prácticas basadas en la evidencia, que, como mencionamos anteriormente, sean efectivas y sirvan como guía para los trabajadores de salud.

Si deseas aprender sobre Terapia Dialéctica Conductual para el abordaje de riesgo suicida aquí te dejamos algunos puntos que te pueden ayudar.

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