La AC es un tratamiento breve y estructurado para la depresión que tiene como objetivo la activación de los clientes de modos especÃficos que aumentará las experiencias gratificantes en sus vidas. Todas las técnicas de la AC son utilizadas al servicio del objetivo fundamental de aumentar la activación y el compromiso en el mundo del individuo.
Para alcanzar esta meta, la AC se centra también en los procesos que reprimen la activación, tales como las conductas de huida y evitación. La AC se basa en la premisa de que los problemas en las vidas de individuos vulnerables reducen la capacidad de estos de experimentar la recompensa positiva de sus entornos, y desencadenan los sÃntomas y las conductas que clasificamos como depresión. Para aliviar la depresión, la AC supone que se ha de ayudar a los clientes a la hora de adoptar una conducta que en último término considerarán placentera o productiva, o que mejorará sus situaciones vitales de tal modo que proporcionen recompensas mayores. Las sesiones de la AC están orientadas a la acción y se centran en la resolución de problemas. De hecho, la mayorÃa del trabajo terapéutico tiene lugar fuera del consultorio del terapeuta. Cada semana, los terapeutas y los clientes trabajan juntos para elaborar las tareas de activación que serán completadas entre las sesiones y para suprimir cualquier barrera que pueda surgir y que impida la activación.
Dentro de este marco estructurado, la AC está altamente individualizada. Al principio de la terapia, el cliente y el terapeuta trabajan juntos para identificar los patrones de conducta relacionados con la depresión. Estos patrones pueden variar sustancialmente dependiendo del cliente. En este libro, el lector aprenderá a identificar estos patrones y a utilizar este conocimiento para desarrollar programas de activación efectivos conformes con ellos. Por ejemplo, algunos clientes pasan el tiempo adoptando conductas pasivas: dormir en exceso, ver la televisión o beber, que les ayudan a atenuar las sensaciones negativas. Otros clientes son muy activos y no tienen dificultad para realizar las tareas diarias; sin embargo, consideran que se hallan atrapados en un ciclo infinito de pensamiento rumiativo y experimentan un escaso placer en las actividades en que se implican. Sobre la base del análisis de patrones concretos de conducta, se identifica un número selecto de objetivos de tratamiento; las sesiones siguientes se centran en el proceso de cambio de la conducta en esas áreas.
Como la AC se adapta a las necesidades individuales de cada cliente, se puede abordar un amplio abanico de objetivos de tratamiento. Por ejemplo, un proceso con éxito de AC con un individuo pretendÃa aumentar el tiempo que este pasaba con sus hijos y su grado de dedicación cuando se encontraba con ellos. AsÃ, el centro de activación de esta persona estaba estructurando su tiempo en torno al cuidado de los hijos y a la forma de aprender a centrar su atención lejos de los pensamientos rumiativos y en la experiencia de la paternidad. A una mujer que buscaba tratamiento de AC se le ayudó a que aprendiera a permitir que los sentimientos negativos estuvieran presentes y, más concretamente, a hacer duelo por una relación perdida que habÃa sido muy importante para ella. De este modo, su activación estaba enseñándole a abordar su tristeza y a dar pasos encaminados a reiniciar antiguas relaciones y a construir otras nuevas en su vida. Otra cliente empezó a dar pasos para buscar un nuevo trabajo actualizando su currÃculum vÃtae, llamando a antiguos colegas para preguntar por ofertas de trabajo y ensayando entrevistas de trabajo. Durante este tiempo comenzó también un programa de ejercicios y se despertaba cada mañana a la misma hora.
Los diez principios fundamentales de la AC
Es evidente que existen muchas formas en que los clientes pueden beneficiarse de la AC. Sin embargo, lo que unifica los diferentes procesos de tratamiento es un centro de interés constante en activarse y afrontar la vida por parte del individuo. La terapia se centra en entender qué patrones mantienen la depresión y qué áreas de cambio mejorarán probablemente el estado anÃmico del cliente, para pasar a continuación, de manera repetida y persistente, a realizar cambios en esas áreas. Dentro de esta estructura básica, el terapeuta de AC se guÃa por un conjunto de principios sencillos.
Principio 1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en ayudarles a cambiar lo que hacen.
Por regla general, las personas no actúan hasta que sienten una compulsión interior, o al menos una inclinación para realizar algo concreto. Cuando pueden elegir libremente las actividades del fin de semana, algunas personas van al cine porque les apetece, ven la televisión porque no están motivadas para hacer nada más, o escalan una montaña porque tienen deseo de vivir una aventura. Denominamos a esto actuar «de dentro afuera», ya que la motivación para implicarse en una actividad se origina desde dentro. Sin embargo, la mayor parte de nuestras rutinas diarias incluyen actividades para las que tenemos pocas posibilidades de elección, como, por ejemplo, ir a trabajar cada mañana, cuidar de la familia o las responsabilidades del hogar. Cuando las personas no están deprimidas, por lo general realizan estas tareas sin tener en cuenta si les apetece o no. En una mañana frÃa y gris, por ejemplo, puede que uno no se sienta motivado para vestirse e ir a trabajar, pero hace las tareas necesarias y va a trabajar.Una vez que se encuentra en el trabajo, a menudo experimenta una sensación de interés y rinde. A esto lo denominamos actuar «de fuera adentro»: uno se embarca en una actividad y después vienen los sentimientos ( Martell et al., 2001). Cuando se presentó esta idea en un reciente taller de trabajo, un participante la describió como el enfoque del «campo de los sueños» para el cambio: construye una vida rica y gratificante, y los sentimientos positivos llegarán.
Principio 2. Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión, y las estrategias de adaptación a corto plazo pueden bloquear con el tiempo a las personas.
La AC se basa en determinados supuestos sobre lo que puede mantener a las personas en la depresión y sobre lo que puede ayudar a los individuos a encaminarse hacia unas vidas más satisfactorias y gratificantes. En concreto, en la AC nos centramos en las formas concretas en que los acontecimientos de la vida (que abarcan desde los problemas diarios y factores estresantes menores en curso hasta los cambios vitales de mayor envergadura) pueden llevar a una disminución del refuerzo positivo o a un aumento del castigo que puede dar como resultado una disforia general y una huida de las actividades normales. Se puede considerar que estas dificultades son los problemas principales en la vida del cliente. Las condiciones de vida pobres, las relaciones infelices, los malos empleos y las decepciones que se producen son ejemplos de tipos de problemas que pueden derivar en bajos niveles de refuerzo positivo o en altos niveles de castigo. Sin embargo, lo que a menudo sucede es que las personas responden a estos importantes problemas con conductas que pueden bloquearlas. Cuando un individuo deja de embarcarse en actividades que una vez fueron agradables, cuando opta por huir o adopta conductas de evitación, o cuando responde la mayorÃa de las veces a conductas que producen un alivio inmediato de la irritación a pesar de las futuras consecuencias adversas, dichas acciones se convierten en problemas secundarios en sà mismos (Jacobson et al., 2001; Martell et al., 2001). Es fácil verse atrapado en un ciclo continuo formado por estos elementos: la persona se siente deprimida, se aparta de la realidad que la rodea y hace menos cosas y, como consecuencia de ello, se siente más deprimida. Por lo tanto, la depresión se mantiene cuando las personas evitan fuentes potenciales de refuerzos antidepresivos en sus vidas porque experimentan dicho contacto como algo demasiado desafiante o amenazador a corto plazo. Dicha evitación proporciona un alivio a corto plazo, pero mantiene la depresión a largo plazo, porque no se experimentan recompensas y porque los factores estresantes en la vida empeoran con el tiempo.
Al principio de la terapia, los terapeutas de AC presentan a los clientes una conceptualización de la depresión utilizando el Principio 2. Algunos clientes tendrán ideas preconcebidas y cuestiones sobre su depresión que estarán basadas en otras explicaciones y en informaciones que han oÃdo. Puede que los terapeutas tengan en cuenta que no se supone que los principios de la AC reemplazan a otros modelos de depresión, como los modelos cognitivos, interpersonales o biológicos. Existen estudios bien fundamentados sobreinvestigación clÃnica que abogan por tratamientos basados en dichos modelos (por ejemplo, Hollon, Thase y Markowitz, 2002), y es prudente que el terapeuta de AC esté informado sobre estos enfoques para hablar de ellos con los clientes. Puede que la conceptualización de la AC y las estrategias de tratamiento no se apliquen a todos los clientes o puede que el cliente desee considerar otras opciones.
A menudo los clientes sentirán curiosidad en concreto por el uso de medicación. La conceptualización de la AC sobre la depresión reconoce que los factores bioquÃmicos o la transmisión familiar pueden aumentar la vulnerabilidad a la depresión, y que los cambios biológicos son un componente esencial de la fenomenologÃa de la depresión. Al mismo tiempo, existen múltiples formas de atenuar la depresión y de minimizar el riesgo de futuros episodios depresivos. La conceptualización de la AC, aunque está sólidamente basada en el modelo conductual, es principalmente una herramienta clÃnica. A menudo decimos a los clientes que el objetivo de la AC es encontrar los ingredientes exactos para un «antidepresivo conductual» que influya en su estado de ánimo con tanta eficacia como un «antidepresivo farmacéutico».También describimos los datos que avalan la AC, destacando investigaciones como el estudio Seattle del que hemos hablado en el capÃtulo 1 y que establecÃa que los trabajos sobre AC funcionan tan bien como la medicación y, sin embargo, evitan los efectos secundarios adversos que son comunes a los medicamentos antidepresivos. A diferencia de la medicación, la AC nos enseña también habilidades que pueden aportarnos una protección más duradera contra la depresión.
Tal vez otros clientes sientan curiosidad por las semejanzas y diferencias entre la AC y la terapia cognitiva. Normalmente explicamos a los clientes que los dos enfoques comparten una estructura parecida, pero que enfatizan diferentes métodos para cambiar la depresión. Uno de nosotros (S. D.) ofreció en cierta ocasión una detallada explicación sobre estas diferencias a un cliente, quien respondió inmediatamente: «Entonces, ¿afirma usted que los terapeutas cognitivos creen que la cabeza enseña a las manos, mientras que el enfoque de la AC presupone que las manos enseñan a la cabeza?». Pensamos que esta es una recapitulación perfecta de las diferencias básicas entre los dos enfoques, y a menudo la compartimos con otros clientes que formulan preguntas sobre la terapia cognitiva.
Principio 3. Las pistas para entender lo que será antidepresivo para un cliente concreto residen en lo que precede y lo que sigue a las conductas importantes del cliente.
A menudo, los clientes empiezan el tratamiento sintiéndose desmoralizados y desesperanzados ante la perspectiva de encontrar alivio para su depresión. La tarea del terapeuta de AC es que el cliente participe en un meticuloso y detallado examen sobre qué conductas están asociadas a su estado de depresión y qué sucede antes y después
de que estas conductas tengan lugar. Es en estos exámenes donde podemos encontrar la salida de la depresión. El dilema de Alicia es un buen ejemplo. Después de que Alicia perdiera el trabajo con el que tanto habÃa disfrutado, comenzó a experimentar desilusión en otras facetas de su vida. Alicia tenÃa un perro pequeño que durante mucho tiempo habÃa sido para ella el centro de atención en casa. TenÃa la costumbre de llevarlo a pasear temprano por la mañana antes de ir a trabajar y a última hora de la tarde. Durante el periodo de desempleo, llevaba al perro al parque a última hora de la mañana y veÃa a muchas madres con sus niños en el parque donde paseaba. Se sentÃa sola y fuera de lugar y, como le resultaba muy duro levantarse temprano por la mañana, dejó de pasear al perro y de salir a primera hora de la mañana. Una mañana logró salir pronto y sintió una gran ansiedad cuando vio a la gente corriendo, y pensó que eran personas con un buen empleo que habÃan salido a correr antes de ir a trabajar. También se sintió agotada y malhumorada porque no habÃa dormido bien. Se sentÃa irritada con su perro y abrevió el breve paseo después de que su perro tirara de la correa demasiadas veces.
Alicia decidió no pasear más a primera hora de la mañana. HabÃa dejado de adoptar una conducta que anteriormente habÃa sido gratificante para ella. Alicia también engordó siete kilos y dejó de estar en forma. Pensaba en sacar a pasear al perro, y a continuación hablaba consigo misma sobre la posibilidad de salir. Pasaba la mayor parte del tiempo distraÃda con juegos de ordenador o leyendo, aunque sabÃa que lo que realmente necesitaba era encontrar trabajo. Cuando aceptó el empleo temporal y menos remunerado y se trasladó a un piso más pequeño, no solo se sintió culpable por dejar encerrado a su perro, sino que además su culpa contribuyó a evitar a sus amigos. SuponÃa que la juzgarÃan por cuidar tan mal de su perro y este sentimiento incluso hizo más difÃcil que llamara a sus amigos. En el pasado habÃa protestado contra aquellos que no sacaban a pasear a sus perros y en este momento ella estaba haciendo precisamente aquello por lo que habÃa juzgado con dureza a los demás. Su depresión y su evitación la llevaron a estar cada vez más aislada, a estar cada vez más irritable yagobiada la mayor parte del tiempo. De hecho, habÃa empezado a experimentar a altas horas de la madrugada una intensa ansiedad que la mantenÃa despierta y sentÃa náuseas durante al menos una hora. Se tendÃa en la cama con el temor de que la mejor parte de su vida hubiera pasado y de que nunca verÃa el éxito de nuevo.
Los acontecimientos vitales de la pérdida del trabajo y el traslado a un piso más pequeño tuvieron un efecto negativo en Alicia, ya que su vida era menos gratificante. Los patrones que se produjeron a continuación de estos importantes acontecimientos vitales ofrecÃan varias pistas relevantes sobre posibles conductas antidepresivas y depresivas. El hecho de no sacar a pasear al perro fue el antecedente del pensamiento rumiativo y el sentimiento de culpabilidad, y Alicia posteriormente evitó a los amigos. El aislamiento fue el precursor de una sensación de irritabilidad y agobio causada por la preocupación, y ello la mantenÃa despierta por la noche. Por ello se quedaba en la cama por la mañana o se distraÃa con juegos de ordenador. El hecho de pasear al perro cuando estaba cansada hacÃa que se irritara con él y esto, a su vez, hacÃa que se sintiera culpable, con lo que disminuÃan las posibilidades de sacarlo a pasear e incluso de llamar a sus amigos. Este ciclo sugerÃa que abordar la conducta de evitación hacia los amigos, jugar pasivamente con juegos de ordenador en vez de afrontar las situaciones que le provocaban ansiedad, y pasear a su perro, eran todas conductas importantes que podÃan transformarse en antidepresivas cuando Alicia se sometió al programa de cambio de conducta. Los terapeutas de AC utilizan tablas de monitorización de actividades para entender la conducta de los clientes y las conexiones entre sus conductas y sus estados anÃmicos.
Principio 4. Estructurar y programar actividades que siguen un plan, no un estado anÃmico.
Actuar «de dentro afuera» funciona bien en muchas situaciones, pero no es una estrategia efectiva cuando el individuo está deprimido. Para muchas personas, el sentimiento principal cuando están deprimidas es el sentimiento de no querer hacer nada en absoluto. Cuando preguntamos a un cliente de AC qué le habÃa interesado hacer últimamente, este respondió con claridad: «¡Lo único que quiero hacer cuando estoy deprimido es no hacer nada!». El problema radica en que el hecho de hacer menos cosas cuando se está deprimido provoca a su vez que la persona quiera hacer menos aún, pudiendo desembocar fácilmente en un cÃrculo vicioso. Con el paso del tiempo, no solo la motivación y la energÃa de la persona disminuyen sobremanera, sino que además las exigencias de su vida se hacen más estresantes.
Los terapeutas de AC animan a las personas a comenzar a actuar «de fuera adentro». Pedimos a las personas que experimenten actuando según un objetivo, en lugar de actuar en función de un estado anÃmico. Embarcarse en actividades que una vez nos proporcionaron placer o sensación de logro, o bien en una tarea que soluciona problemas, puede mejorar el estado anÃmico y con el tiempo reducir los factores estresantes de la vida. Una parte esencial de la AC es empezar a actuar, incluso cuando el ánimo y la motivación sean bajos, en vez de esperar a que el estado anÃmico del individuo mejore antes de embarcarse en la actividad.
Durante toda la AC se utiliza alguna forma de estructuración y de programación de actividades para avalar la actuación «de fuera adentro ». Estas estrategias pueden realizarse creando determinadas programaciones de tareas, divididas en componentes menores y destinadas a momentos y lugares concretos. También pueden ser realizadas
identificando una o dos actividades y recibiendo el compromiso del cliente para realizarlas en un momento concreto de la semana. La estructuración y la programación de la actividad es la columna vertebral de la AC y todas las demás estrategias se unen a estos importantes principios básicos.
Principio 5. El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño.
Tanto clientes como terapeutas pueden tener demasiadas expectativas y para un espacio de tiempo demasiado corto. El cambio es difÃcil para muchas personas, incluso en los mejores estados anÃmicos y en los mejores momentos. Cuando una persona está deprimida, especialmente si hay sentimientos asociados de desesperanza, el cambio de la conducta del individuo puede ser una lucha tremenda. Muchos clientes experimentan la posibilidad de cambio como algo agobiante; otros experimentan frustración si los cambios no son completos al 100%. Al igual que los terapeutas cognitivos identifican el pensamiento del «todo o nada», nosotros también consideramos la conducta «todo o nada». A veces, nuestros clientes hablan sobre el enfoque de conducta Nike y se reprenden a sà mismos por su fracaso en el «¡Simplemente, hazlo!». El tratamiento de la AC se basa en ayudar a os clientes a realizar cambios adoptando un enfoque paso a paso. Una tarea de un terapeuta eficaz de AC es descomponer cualquier conducta en sus elementos más pequeños o «elementos de conducta». De la misma manera, un peligro potencial para el terapeuta es no poder reconocer cuándo sus clientes aceptan demasiados retos demasiado pronto, lo cual puede causar más desánimo y desesperación.
De hecho, parte del arte de la AC reside en la búsqueda del lugar correcto para aportar estÃmulo y el lugar adecuado para contenerse. Por ejemplo, un cliente que habÃa sido corredor de maratón antes de experimentar una depresión, hablaba de su intención de hacer ejercicio y de la expectativa de que esto mejorarÃa su estado anÃmico. El terapeuta apoyó totalmente este plan. Cuando el cliente comenzó a hablar de comenzar con carreras de cuarenta y cinco minutos unos dÃas a la semana, el terapeuta, sin embargo, interpuso una nota de precaución. Juntos, el terapeuta y el cliente trabajaron para descomponer este ambicioso objetivo en las partes que lo componen, centrándose en lo que podrÃa hacer que el cliente tuviera un comienzo eficaz sin aumentar de forma inadvertida el riesgo de desesperanza y desánimo. Decidieron que antes de la siguiente sesión el cliente comenzarÃa comprando unas zapatillas de atletismo y un pantalón corto. De este modo, las tareas deben ser divididas en las partes que las componen y cada parte debe ser abordada de forma satisfactoria antes de pasar a la siguiente.
Principio 6. Hacer hincapié en actividades que sean reforzadoras por naturaleza.
El objetivo principal de la modificación de las conductas en la AC es ayudar a los clientes implicarse en la vida de tal modo que aumente la probabilidad de que las conductas antidepresivas sean reforzadas de forma natural por el entorno que los rodea. Los conductistas analizan a menudo las diferencias entre lo que han denominado refuerzo «natural» frente a refuerzo «arbitrario». En la AC, el énfasis recae en sacar el máximo partido a las oportunidades para el refuerzo natural de la conducta no depresiva, pero los reforzadores arbitrarios son también utilizados de vez en cuando. Por ejemplo, en una terapia, un cliente que ha evitado el contacto social durante la depresión, comienza
a conversar de nuevo con otros trabajadores. Cuando otro trabajador sonrÃe y expresa interés por la comunicación del cliente, este último continúa la conversación y, de este modo, recibe el refuerzo natural de su entorno. Las conductas del compañero de trabajo son reforzadores naturales en la medida en que siguen de forma natural a la conducta del cliente. Por el contrario, si uno se premia a sà mismo con un caramelo después de haber pasado una hora realizando las labores domésticas, esto constituye un reforzador arbitrario, un refuerzo que no está vinculado de forma natural a la recompensa inmediata del entorno (a diferencia de una casa limpia y de una sensación de cumplimiento, que son en dicho caso posibles recompensas naturales).
Sin embargo, a veces también es importante que los clientes de AC aprendan a auto-reforzarse por su conducta cuando logran objetivos a corto plazo, dado que no todas las conductas se ven reforzadas de forma inmediata y no todos los entornos son benévolos. De hecho, a menudo, cuando los clientes comienzan la activación, el entorno les castiga. Por ejemplo, los intentos iniciales del cliente para conversar con otros trabajadores pueden encontrarse con el rechazo,dado el estilo previamente retraÃdo del cliente. En dichos casos, el cliente necesitarÃa auto-reforzarse para pasar a la acción a pesar de las inmediatas consecuencias aversivas. La dieta en la alimentación es una conducta en la que las actividades iniciales pueden ir acompañadas de consecuencias que son percibidas como un castigo. A menudo, el individuo experimenta solo un cambio mÃnimo después de una semana de especial atención a una alimentación saludable. En esta situación, algunas personas necesitarán encontrar algo diferente a los números de la báscula para sentirse fortalecidas y continuar con la conducta de la dieta. La persona podrÃa tomar alguna iniciativa como, por ejemplo, depositar 20 euros en un frasco por cada semana de dieta y ahorrar para comprarse ropa especial. Si seguimos con la dieta, esto con el tiempo dará como resultado una pérdida de peso, pero la persona que está a dieta puede necesitar un auto-refuerzo arbitrario a lo largo del proceso. De modo parecido, un cliente con depresión que ha estado sin empleo durante varios meses puede experimentar malestar a la hora de comenzar a buscar a través de internet puestos de trabajo y a la hora de enviar currÃculos. Dicho cliente puede beneficiarse de la auto-recompensa dedicando el mismo tiempo a ver su programa de televisión favorito, después de haber dedicado una cantidad concreta de tiempo a la tarea de búsqueda.
Los procedimientos de auto-refuerzo arbitrario han sido parte importante de algunos tratamientos para la depresión (Rehm, 1977) y son claramente utilizados en la AC. Sin embargo, el énfasis de los terapeutas de AC reside en ayudar a los clientes a entrar en contacto con los reforzadores naturales del entorno. La ventaja de las recompensas naturales sobre el refuerzo arbitrario es que los reforzadores naturales siguen de manera automática a la conducta y no necesitan ser preparados; por lo tanto, es más probable que la conducta continúe durante la rutina normal de la persona (Sulzer-Azaroff y Mayer, 1991).
Principio 7. Actuar como un entrenador.
La metáfora del entrenador ayuda a guiar al terapeuta de AC. Los buenos entrenadores ayudan a los miembros del equipo a planear estrategias, a hacer sugerencias, a orientarse y a mantener la moral pero ellos no entran en el campo para jugar el partido que debe jugar el equipo–. La tarea del terapeuta de AC consiste en solucionar de forma efectiva los problemas y animar a los clientes a pasar a la acción, con el fin de conectar con las recompensas y solucionar los problemas. La realización de cambios cuando una persona está deprimida es difÃcil, pero el terapeuta conoce los principios del cambio conductual. La pasividad es un elemento inherente a la depresión y puede convertirse en una forma de vida para aquellas personas que sufren una depresión crónica. El entrenamiento implica un estÃmulo, ya que algunas personas deprimidas pueden subestimar su habilidad para afrontar muchos problemas de la vida o para considerar que todos los problemas están fuera de su control (Brown y Seigel, 1988). El entrenamiento implica también una ayuda para guiar el proceso de cambio y para hacer sugerencias cuando sea necesario. Puede que los terapeutas compasivos quieran solucionar los problemas del cliente, pero un buen terapeuta de AC mantiene una actitud de entrenamiento y deja que los clientes se sientan cada vez más seguros con respecto a su propio partido.
Además de ser un estratega y animador eficaz para el cliente, parte del papel del terapeuta como entrenador es estructurar las sesiones de terapia para que el tratamiento esté bien orientado. Las sesiones se estructuran para propiciar el uso más eficiente de los cuarenta y cinco –o cincuenta– minutos de duración. Se elabora una agenda en cada sesión durante los primeros cinco o diez minutos. En las primeras semanas de terapia, el terapeuta puede controlar la agenda más que el cliente, ya que es necesario valorar los problemas de este último, dirigir el análisis funcional (por ejemplo, Yoman, 2008) y presentar al cliente una conceptualización del caso y un plan de tratamiento. Al igual que un buen entrenador, el terapeuta de AC permanecerá alerta también con respecto a los modos de propiciar la implicación activa del cliente incluso al principio de la terapia, pidiéndole repetidamente que añada a la agenda puntos importantes. En las posteriores sesiones de terapia, el cliente controlará la agenda, basada en sus experiencias semanales. Cada sesión deberÃa incluir un debate sobre la tarea de la sesión previa asà como la programación de una nueva tarea para la sesión siguiente.
Principio 8. Insistir en un enfoque empÃrico de resolución de problemas y reconocer que todos los resultados son útiles.
Si el hecho de activarse e implicarse fuera sencillo, los clientes lo harÃan ellos solos. El terapeuta no puede ayudar al cliente simplemente diciendo: «Vete a ver una pelÃcula, te sentirás mejor». ¿Con cuánta frecuencia han oÃdo esta recomendación, o se la han hecho a sà mismas, la mayorÃa de las personas deprimidas? La AC sugiere que una terapia efectiva es un proceso continuo en el que se desarrollan, evalúan y prueban posibles soluciones. Como tal, requiere un enfoque empÃrico y de resolución de problemas por parte del terapeuta. Nosotros fomentamos un enfoque experimental que se centra en probar una conducta y en observar los resultados. En la AC, los experimentos se basan en análisis funcionales de la conducta pasada y en hipótesis en relación a actividades potencialmente reforzadoras para cada cliente.
Por ejemplo, un terapeuta podrÃa asumir que es más probable que un cliente que experimentaba angustia social antes de sufrir depresión pero que disfrutaba trabajando con coches, sea recompensado yendo a una exposición de coches antiguos o arreglando una corta césped que yendo a una fiesta. Esta suposición debe ser probada, dado que no es posible saber de antemano lo que reforzará una conducta concreta o si el entorno aportará el refuerzo apropiado para cualquier clase de conducta. Y, por supuesto, es preferible probar las conductas más de una vez. Al igual que los experimentos de laboratorio deben ser dirigidos y después reproducidos con exactitud, también los experimentos en AC deben ser asÃ. Los terapeutas y los clientes de AC trabajan para planificar actividades en múltiples ocasiones y probar una variedad de actividades, evaluando el impacto en el estado anÃmico, la productividad o la satisfacción de los clientes con respecto a sus vidas antes de determinar si merece la pena continuar con una conducta.
Si bien los clientes de AC pueden desanimarse si planifican y prueban actividades y no se sienten mejor, lo importante es que los terapeutas sigan siendo positivos y que alberguen esperanza. Aprendemos de nuestros éxitos y de nuestros fracasos. Cuando un cliente se queja porque una tarea no le ha resultado útil, la actitud de resolución de problemas por parte del terapeuta de AC sugiere un enfoque diferente. El terapeuta puede decir: «Ahora sabemos algo nuevo. Sabemos que nunca hay garantÃa de que cambiar una actividad concreta vaya a ser de ayuda, y ahora podemos afirmar que esta actividad concreta que has realizado no salió bien. Por lo tanto, analicemos otras alternativas para la próxima semana». Después, el terapeuta continuarÃa el debate sobre lo que realmente sucedió. En algunos casos, el cliente puede informar de que ciertamente trató de comprometerse, pero que, de hecho, solamente realizó un tÃmido intento. En otros casos, la actividad parecÃa potencialmente útil, pero en última instancia no fue efectiva en el cambio del estado anÃmico. Otra posibilidad es que las condiciones ambientales en las que tuvo lugar la conducta no aporten un refuerzo adecuado. Por ejemplo, un cliente que tenÃa un plan para hablar con un amigo durante veinte minutos
pudo haber llamado al amigo en el momento en que este tenÃa un resfriado o se encontraba distraÃdo. Siempre hay algo que aprender de todas las conductas de los clientes. La disposición del terapeuta de seguir sintiendo curiosidad por todo lo que se puede aprender de estas experiencias y el mantener una actitud de resolución de problemas, más que de búsqueda del éxito inmediato, es clave para que la terapia ayude a los clientes a seguir teniendo esperanza en la realización de cambios en sus vidas.
Principio 9. ¡No lo digas, hazlo!
La actividad es el corazón del enfoque de la AC. Por eso son necesarias las tareas en todas y cada una de las sesiones. Es lo esencial de toda estrategia de tratamiento; sin embargo, puede ser el azote de la existencia del terapeuta (y del cliente). En primer lugar, la palabra tarea se asocia a menudo a algo que produce aversión y entonces serÃa más útil referirnos a la actividad con otro nombre –como «actividad asignada entre sesiones» (Martell et al., 2001)–. Sin embargo, la mayorÃa de los adultos no se dejan convencer por un mero cambio de nombre. La tarea requiere que los clientes se embarquen en una actividad entre las distintas sesiones y, para los clientes con depresión, a menudo esto no es fácil de realizar. Ante todo, la tarea debe ser desarrollada en colaboración con el cliente. Hay varias directrices que pueden ayudar a maximizar el éxito.
Al establecer la programación de tareas con los clientes, la(s) tarea(s) debe(n) ser realista(s). No debemos esperar que los clientes dependan solamente de su fuerza de voluntad para implicarse en una tarea convenida. El terapeuta deberÃa dedicar tiempo a debatir con el cliente un programa de puesta en práctica. ¡Cuanto más concreto y detallado sea un programa, tanto mejor! ¿Qué necesitará el cliente para que sea más probable su compromiso con la tarea? En el ejemplo de Alicia, a propósito de la hora de sacar a pasear al perro, ella deberÃa decidir los momentos concretos del dÃa para dar los paseos y precisar la distancia de los mismos. La distancia y la duración de los paseos deberÃan ser razonables, dada su actual programación. DeberÃa anotar el paseo programado en una tabla de actividades o en un calendario personal. También necesitará asegurarse de que dispone de zapatillas cómodas para caminar y de que la correa del perro está a mano para los momentos del paseo. Igualmente, necesitará ropa cómoda (adecuada para diferentes condiciones climáticas), limpia y accesible. El tener un compromiso público con otra persona también puede aumentar la probabilidad de que se cumpla la actividad asignada. Alicia puede sencillamente decir a un amigo que planea pasear una mañana concreta y comprometerse a llamar al amigo cuando el paseo haya finalizado, o puede quedar con un amigo para pasear, aumentando la obligación y, en última instancia, el potencial para comprometerse realmente en la tarea. Un error fundamental que cometen los terapeutas cuando asignan actividades entre las sesiones es omitir la revisión de las mismas en la sesión siguiente. La conformidad con la tarea puede extinguirse si esta no es recompensada. Si es asignada, debe ser revisada. Cuando un cliente informa de un fracaso a la hora de completar una tarea, el terapeuta y el cliente deben realizar entre ambos un análisis de los problemas que resultaron de la tarea que no se completó. Si el informe señala que el cliente logró la consecución de la tarea, esto proporciona una gran oportunidad para debatir un aumento de la frecuencia o intensidad de la actividad durante la semana siguiente.
Principio 10. Detectar barreras posibles y reales para la activación.
Aunque para nosotros serÃa un logro maravilloso el afirmar que hemos descubierto el modo de motivar a todos los clientes, el modo de garantizar que completarán las tareas de la terapia y el modo de mantenerles totalmente comprometidos con el tratamiento, no hemos descubierto aún la fórmula mágica para todos y cada uno de los clientes. La AC, al igual que todas las demás terapias, necesita perseverancia y creatividad por parte del terapeuta y del cliente. Enla AC es un principio básico el hecho de que surgirán problemas y es esencial detectar las barreras posibles y reales para la activación. Los terapeutas fomentan la activación anticipando barreras a la consecución de la programación de actividades por parte del cliente, o monitorizando las tareas y solucionando los problemas cuando se presenta una dificultad, con el fin de reducir la probabilidad de que el mismo problema continúe en el futuro.
Tomado de: Activación conductual para la depresión: una guÃa clÃnica, obra de HISTOPHER R. MARTELL, SONA DIMIDJIAN Y RUTH HERMAN-DUNN. Copyright 2013 by Desclée De Brouwer.